Alexis Assurances
Réseau Prescripteur
Formulaire dédié au réseau prescripteurs d'Alexis Assurances
Coordonnées
Nom et Prénom du prescripteur
Réseau Prescripteur
Nom de l'entreprise à assurer
Nom de la personne à contacter (entreprise à assurer)
Prénom de la personne à contacter (entreprise à assurer)
Téléphone de la personne à contacter (entreprise à assurer)
Email de la personne à contacter (entreprise à assurer)
Année de création de la société
--Choisissez une valeur--
Moins de 2 ans
Entre 2 et 5 ans
Entre 5 et 10 ans
Plus de 10 ans
Nombre d’année d’assurance décennale
--Choisissez une valeur--
Aucune
Moins de 2 ans
Entre 2 et 3 ans
Entre 3 et 5 ans
Plus de 5 ans
Chiffre d’affaires toutes activités confondues
--Choisissez une valeur--
Moins de 150 000€
Entre 150 000€ et 200 000€
Entre 200 000€ et 500 000€
Plus de 500 000€
Effectif total de l’entreprise
--Choisissez une valeur--
0 ou 1
Entre 2 et 5
Plus de 5
Est-ce que le client dispose-t-il d’une réputation locale sérieuse et professionnelle ?
OUI
NON
Commentaire additionnel concernant la mise en relation
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