Formulaire dédié au réseau ASTURIENNE

Coordonnées

Nom et Prénom du prescripteur ASTURIENNE

Réseau Prescripteur

Profil du prescripteur

Agence

Programme de fidélité Club ASTU

OUI

NON

Nom de l'entreprise à assurer

Nom de la personne à contacter (entreprise à assurer)

Prénom de la personne à contacter (entreprise à assurer)

Téléphone de la personne à contacter (entreprise à assurer)

Email de la personne à contacter (entreprise à assurer)

Année de création de la société

Nombre d’année d’assurance décennale

Chiffre d’affaires toutes activités confondues

Effectif total de l’entreprise

Est-ce que le client dispose-t-il d’une réputation locale sérieuse et professionnelle ?

OUI

NON

Qualifications

Commentaire additionnel concernant la mise en relation

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